L'anesthésie au quotidien en Belgique

Le futur gouvernement a choisi de faire des économies sur le dos de la santé ...

En voici le contenu, un peu technique.

Soins santé 2012.pdf

La pénurie sur le plan Européen from UBM Medica Belgium on Vimeo.

"l'acte d'endormir" (traduisons  : l'anesthésie) aux mains des infirmières ... Mais si on a gagné en sécurité des procédures et en qualité de nos prestations, n'est-ce pas au prix d'études médicales ?

Vu la pénurie, "on" va revaloriser les résultats de l'"école de la réussite" en donnant du travail à ceux qui, suite à cet enseignement nivelé vers la bas, profite de l'Etat providence : ils vont devenir anesthésistes !!!

Cela promet !

Offrir le bon miel à la bonne bouche, au bon moment et au bon endroit.

Salvador Dali.

Le législateur vient enfin de se mettre à niveau au sujet du temps de travail des médecins, près de 10 ans après les autres pays du même niveau médical que nous.

En bref,

- 48 heures par semaine en moyenne sur une période de 13 semaines
- 60 heures par semaine en limite absolue
- la durée de prestation ne peut exéder 24 heures
- après 12 à 24 heures de travail, au minimum 12 heures consécutives de repos
- 12 heures de plus par semaine sur base d'acceptation individuelle, avec rémunération complémentaire
- l'employeur est tenu de tenir un registre des prestations réalisées
- les médecins sont désormais protégés par l'inspection du travail

L’impact sur la qualité des soins et sur la santé des médecins confrontés à ces horaires surchargés est démontré depuis de nombreuses années.

Cette loi est un pas en avant. Mais est-ce suffisant ? (la loi belge autorise encore de prester 24 heures consécutives)

Savez-vous que :

-         Après 24 heures de prestations lors d’une garde d’un médecin (par exemple confronté aux urgences comme les généralistes, urgentistes, les anesthésistes, les intensivistes, certains chirurgiens, …) le comportement psycho-moteur et les capacités cognitives sont équivalents à celles observées chez quelqu’un ayant 1 g d'alcool par litre de sang ? (soit environ une consommation de 116 cl pour une bière ou un cidre à 6°, 56 cl pour un vin à 12,5° ou  16 cl pour un alcool à 43°) ¹. Le médecin ne devrait pas conduire son véhicule pour rentrer chez lui !

-         Après une semaine de travail de plus de 80 heures par semaine, la fatgue induite modifie le comportement qui est dès lors comparable à celui observé avec un niveau d'imprégnation éthylique de 0,5g/l ? ²

-         Cela favorise les erreurs médicales qui sont la 8^ème cause de mortalité dans notre pays, avant les accidents de la route, le cancer du sein ou le sida ?

-         Plus de 70 % des médecins montrent un déni face à la problématique de la fatigue au travail et de ces implications sur la qualité des soins ou  de leur travail ? ³

-         Que les « Institutional Review Board guidelines » de la FDA actuelles interdisent, pour des raisons éthiques, de faire des études contrôlées, prospectives, randomisées comparant les médecins reposés aux fatigués ? ⁴

-         Que les astreintes ayant comme conséquence potentielle d’être disponible rapidement pour exercer son métier, altère la qualité du sommeil avec une augmentation de 20 % des erreurs et l’exécution des gestes 14 % plus lente ? ⁵ Aussi, qu’un médecin soit seulement à la disposition de son employeur est considéré comme une période de travail par la Haute Cour de Justice Européenne (arrêt dit Jaeger de 2003)

-         Que les conséquences pour le médecin contraint de prester des horaires irréguliers dans un contexte de stress sont : troubles du sommeil, diminution de l’espérance de vie, stress, dépression, burn out, maladies cardio-vasculaires, accident liés à la somnolence, effet carcinogène, lombalgies et troubles ostéo-articulaires, sensibilité accrue aux infections, accidents du travail, syndrome métabolique, tendance à la toxicomanie (alcool, tabac, psychotropes, …) ?

Un consensus à la Belge pour contenter, soi-disant, tout le monde!

Un pas en avant. Certes et il était temps et le Belgique était forcée de la faire.
Fin des années 90, nous tournions à plus de 100 heures par semaines et des moyennes à 80h/sem.

La santé de nos concitoyens a-t-elle si peu de prix ?

C’est l’organisation du système de santé surtout pour les spécialités avec des permanences 24 h 24 , 7j/7, qu’il conviendra d’adapter prochainement. Les généralistes, les urgentistes, anesthésistes, intensivistes, orthopédistes, cardiologues, etc. y sont confrontés.

Le législateur belge est beaucoup trop réactif dans ce domaine capital, qui est loin d’être sa priorité alors que les répercussions sont gravissimes. Il doit être proactif en la matière !

Santé, sécurité, emploi doivent être les priorités de nos décideurs.

 Références :

1.         Gaba DM, Howard SK. Patient safety: fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J Med. Oct 17 2002;347(16):1249-1255.

2.         Murray D, Dodds C. The effect of sleep disruption on performance of anaesthetists--a pilot study. Anaesthesia. Jun 2003;58(6):520-525.

3.         Flin R, Fletcher G, McGeorge P, Sutherland A, Patey R. Anaesthetists' attitudes to teamwork and safety. Anaesthesia. Mar 2003;58(3):233-242.

4.         Altschuler EL. Prospective, randomised trial of sleep deprived versus rested surgeons. Lancet. Feb 6 1999;353(9151):501.

5.         Taffinder NJ, McManus IC, Gul Y, Russell RC, Darzi A. Effect of sleep deprivation on surgeons' dexterity on laparoscopy simulator. Lancet. Oct 10 1998;352(9135):1191.

6.  To Err Is Human Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors Committee on Quality of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C.)

7. Arrêt C-151/02, Jaeger, du 9 septembre 2003 (http://curia.europa.eu/fr/actu/communiques/cp03/aff/cp036...)

8. Arrêt C-303/98, SIMAP, du 3 octobre 2000

Les textes soumis au vote des parlementaires le 18/11/2010 :

Aménagement du temps de travail 2010 le texte.pdf

Aménagment temps de travail 2010 Rapport.pdf

La limitation temps de travail des médecins salariés dans les limites de la raison, c'est pour aujourd'hui au parlement !

Les évidence scientifiques sont nombreuses, mais le déni des professionnels de la santé est majeur (plus de 70 % des médecins interrogés refusent ou n'ont pas conscience de l'influence de la fatigue sur la qulité de leur travail).

Rapellons juste que 24 heures de travail consécutives ménent à un comportement équivalent à 1 g d'alcool dans le sang, tant sur le plan des capacités cognitives que sur les performances psycho-motrices.

Le Parlement va probablement accepter les 24 heures consécutives de travail (et donc travailler comme si le médecin est imprégné de 4 verres consécutifs d'alcool !). Ce sera une prochaine étape à obtenir pour une qualité de soins meilleure; on se donne les moyens de ses ambitions ...

Cette limitation est capitale pour tous les médecins confrontés à la continuité des soins et aux situations d'urgence.

Loi d’Ohm( U = R . I)  appliquée au débit des fluides

La Pression est donc proportionnel à la Résistance que multiple le Débit

Or, selon Poiseuille, la Résistance égale

La loi de Poiseuille :

Le débit est égal à pi . R⁴ . deltaP . (8.viscosité.l)^-1

Résistance

                = rapport de la perte de charge au débit

= deltaP.Q^-1 = 8.viscosité.l . (pi . R⁴)^-1

La loi de Poiseuille indique donc que :

-          Une viscosité élevée entraîne des débits faibles ; (sang vs cristalloïdes)

-          De même avec la longueur ; (KT périphérique court vs KT VVC ; sevrage BPCO du TET en diminuant la longueur du tube ou trachéo)

-          Le rayon a une grande influence vu son expression à la 4^ème puissance (24 G vs 14 G ; broncho-constriction, asthme, OAP, mucosités dans COPD)

o   Il suffit que le rayon R passe à 1.19 R pour que le débit augmente d’un facteur 2

P = Q. R, où R = 8.viscosité. l . /(Pi . R⁴)

P = Q . 8.viscosité.l /(Pi . R⁴)

Q = P . (Pi . R⁴) / 8.viscosité.l

Nouvelles recommandations de l'ERC pour la réanimation cardio-respiratoire, version "2010"

18 Octobre 2010 : ILCOR, AHA et ERC ont publié des nouvelles recommandations pour la réanimation cardio-respiratoire de base, pour les secouristes, et spécialisée pour le SMUR, les PIT et équipes hospitalières. Les directives présentent quelques modifications par rapport à la dernière révision il y a cinq ans. Ces guidelines sont publiés en anglais aux deux revues «Circulation» et «Resuscitation»
Les maillons de la nouvelle chaîne de survie chez l'adulte et l'enfant sont :

1.Reconnaissance immédiate de l'arrêt cardiaque et mise en œuvre du système pré hospitalier d'urgence: 

Les recommandations ont été remaniées en ce qui concerne l'identification de l’arrêt cardiaque, le secouriste devrait reconnaitre si la victime est inconsciente, ne respire pas ou si elle ne respire pas normalement (le gasp est un mouvement respiratoire inefficace d'origine réflexe, phénomène terminal de l’agonie).

2. RCP précoce en insistant sur les compressions thoraciques: 

Les Lignes directrices 2010 en matière de RCP insistent sur l’importance des compressions thoraciques de qualité pendant l’arrêt cardiaque : "POUSSER FORT ET VITE au milieu du thorax".

• L’ordre ABC est désormais CAB : L'ancienne méthode, connue sous le nom d'ABC (voies aériennes, ventilations, compressions thoraciques), a été modifiée par la méthode CAB (compression en premier), cette méthode ne s'applique pas aux nouveau-nés.
• La fréquence des compressions devrait être d'au moins 100 par minute.
• Le rapport compression/ventilation est toujours recommandé à 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations OU 100 compressions/minute sans insufflations, les non formés en secourisme peuvent se contenter de faire seulement les compressions (mieux faire des compressions que de ne rien faire!). Le rythme est de 15:2 pour 2 secouristes. Le secouriste devrait continuer la RCR à mains seules jusqu'à ce qu'un défibrillateur DEA soit disponible et prêt à être utilisé ou que les équipes spécialisées puissent prendre en charge les soins de la victime.
• La profondeur des compressions devrait être d'au moins 5 cm chez les adultes et d'au moins un tiers du diamètre antérieur-postérieur du thorax chez les nourrissons et les enfants (environ 4 cm chez les nourrissons et 5 cm chez les enfants).
• Il faut permettre une relaxation thoracique totale après chaque compression.
• Il faut réduire au minimum les interruptions pendant les compressions.
• Il faut éviter l'hyperventilation.

3. Défibrillation rapide: 

• La pratique de la RCP et l'utilisation du DEA sont recommandées pour augmenter le taux de survie en cas d'arrêt cardiaque en extrahospitalier. Les Lignes directrices 2010 recommandent à nouveau la création de programmes d'accès au DEA dans les lieux publics où la probabilité d'être le témoin d'un arrêt cardiaque est élevée.
• La formation à l'utilisation du DEA n'est pas indispensable!
• Choc en premier versus RCP en premier en cas d'arrêt cardiaque
• Si un choc ne suffit pas à éliminer la FV, l'avantage supplémentaire d'un autre choc est faible, et la reprise de la RCP est susceptible d'être plus avantageuse que l'administration immédiate d'un autre choc.
• En l'absence de défibrillateurs biphasiques, les défibrillateurs monophasiques sont acceptables
• La dose initiale d'énergie biphasique recommandée pour la cardioversion de la fibrillation auriculaire est de 120 à 200 J. La dose monophasique initiale pour la cardioversion de la fibrillation auriculaire est de 200 J. La cardioversion du flutter auriculaire et d'autres rythmes supraventriculaires chez l'adulte exige généralement moins d'énergie. Une dose d'énergie initiale comprise entre 50 et 100 J administrée au moyen d'un dispositif monophasique ou biphasique est souvent suffisante. Si le choc initial de la cardioversion échoue, les dispensateurs de soins doivent augmenter progressivement la dose.
• La tachycardie ventriculaire (TV) monomorphe stable chez l'adulte réagit bien aux chocs de cardioversion (synchronisée) à ondes monophasiques ou biphasiques à une dose d'énergie initiale de 100 J. S'il n'y a pas de réaction au premier choc, il pourrait être raisonnable d'augmenter progressivement la dose.

4. Soins avancés en réanimation: 

• Intubation supralaryngée ou endotrachéale
• Capnographie pour confirmer et surveiller le positionnement du tube endotrachéal
• 8 à 10 insufflations par minute avec compressions thoraciques continues
• Dose IV/IO d'adrénaline  : 1 mg toutes les 3 à 5 minutes (dans la sonde d'intubation n'est plus recommandé)
• Dose IV/IO de vasopressine : 40 unités peuvent remplacer la 1ère ou 2ème dose d'adrénaline.
• Dose IV/IO d'amiodarone en cas de FV/TV réfractaire : Première dose de 300 mg en bolus. Deuxième dose de 150 mg.
• L'utilisation systématique d'atropine n'est plus recommandée dans la prise en charge de l'activité électrique sans pouls (AÉSP) ou asystolie.

ILCOR : International Liaison Committee on Resuscitation
ERC : European Resuscitation Council Guidelines  
AHA : American Heart Association

ERC guidelines 2010.pdf